¿Son los test la solución frente al Covid-19?

«Tenemos un mensaje simple para todos los países: test, test, test». La famosa frase fue pronunciada por Tedros Adhanom, el Director General de la OMS, el 16 de marzo, cuando apenas se contabilizaban 6.500 fallecidos por Covid-19 en el mundo. Hoy, acercándonos peligrosamente al millón de muertos, sabemos que ese mensaje no ha resultado ser tan «simple» como prometía Adhanom. Los test son complejos La complejidad del testado en la Covid-19 es obvia. Diversidad de pruebas, con distinta capacidad para contribuir a la correcta toma de decisiones, es decir, con rendimientos diagnósticos diferentes (incluso dentro de las mismas familias de test), con indicaciones diferentes e interpretaciones complejas que, en parte, dependen de las características y el historial de exposición del candidato. A lo que se suman las discrepancias sobre a quién y cuándo realizar cada una de las posibles pruebas. Claro que la complejidad de las pruebas parece, a estas alturas de pandemia, un problema menor si tenemos en cuenta la confusión que generan las estrategias de testado que diferentes países (y en España, diferentes Comunidades) están empleando. En España y fuera de España, son muchos los que disertan sobre pruebas sin ninguna base científica (y en la mayoría de los casos, sin saber qué dicen). Incluso postulan –o realizan en sus respectivos ámbitos– t estados «masivos» con una u otra prueba, o reclaman pruebas «en origen» como la solución a todos nuestros males. Eso cuando no están queriendo levantar aislamientos porque un test ha resultado negativo. Confusión. Y los medios de comunicación generales, al parecer incapaces de comprender que la utilidad de las pruebas diagnósticas depende de la prueba que se use , de en quién se use y de en qué momento se use, contribuyen notablemente al desconcierto. Cómo interpretar las pruebas que detectan la presencia del virus Básicamente tenemos dos tipos de pruebas. En primer lugar, las que detectan la presencia del virus (o alguno de sus componentes) en exudados nasofaríngeos, orofaríngeos o saliva, como la PCR o las pruebas de antígenos (aunque estás últimas no están aún disponibles en Europa, al menos con la suficiente validez diagnóstica para ser empleadas en la práctica clínica). Un resultado positivo en estas pruebas (aun con muchos matices por la presencia de falsos negativos y de positivos por restos de virus sin capacidad infecciosa), puede interpretarse como que esa persona (sea sintomática, presintomática o asintomática) está contagiada en ese momento. Y, en ese momento, tiene capacidad de contagiar a otras personas. Debe ser aislada y sus contactos estrechos trazados y aislados. Un resultado negativo es más difícil (mucho, mucho más difícil) de interpretar. La sensibilidad de la PCR se sitúa en torno al 70 % (da positivo en el 70 % de las personas que están infectadas en ese momento). Y esto supone que existirán falsos negativos, es decir, personas con Covid que dan resultados negativos en la PCR. Muchos más si la prueba se realiza antes de los 5 días desde el contagio, cuando el paciente aún está en fase de incubación. En todo caso, este tipo de pruebas, y pese a sus muchas insuficiencias, son el instrumento esencial para el diagnóstico de la Covid-19, y para las decisiones de aislamiento. Cómo interpretar las pruebas que detectan anticuerpos contra el virus En segundo lugar, tenemos las pruebas que detectan los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 que han generado las personas que están en un estadio avanzado de la enfermedad o que ya la han pasado. Las pruebas de anticuerpos utilizan muestras de sangre, no exudados o saliva. Y pueden realizarse en laboratorio (mediante las suficientemente sensibles y específicas técnicas de ELISA o de quimioluminiscencia) o mediante técnicas de flujo lateral. Estas últimas son popularmente conocidas como pruebas rápidas (de forma confusa, ya que las pruebas de antígenos también son «rápidas»). Y resulta que su sensibilidad y especificidad, cuando se conoce (los fabricantes han intentado obstaculizar los estudios de validación independientes), es mucho menor. En una revisión sistemática ofrecieron una sensibilidad media del 66 %, aun muy variable para los diferentes kits comerciales y con estudios de validación en muchos casos deficientes. Aunque depende de cada kit comercial, estas pruebas pueden detectar esencialmente dos tipos de anticuerpos: las IgM que comienzan a positivizarse alrededor del décimo día desde el contagio y desaparecen en torno a las 3-4 semanas; y las IgG, que se positivizan aún más tardíamente, pero se mantienen durante meses e indican infección pasada y, quizás, inmunidad. Lo de la inmunidad es aún una incógnita: no sabemos durante cuánto tiempo y se han descrito diversos casos de reinfección en personas con IgG circulantes. Las pruebas de anticuerpos tienen valor en la realización de estudios serológicos y, en algunos casos, pueden ayudar a los clínicos a situar el momento de evolución en que está un paciente concreto. Pero no son útiles para el diagnóstico, para el cribado, para tomar decisiones de aislamiento o para decidir realizar una PCR en las personas con anticuerpos (aunque sean IgM). Cómo interpretar los resultados (y cuándo aislar) La sensibilidad (capacidad de identificar como positivas a las personas enfermas) y la especificidad (capacidad de identificar como negativas a las personas sanas) son características propias de cada prueba. Aunque pueden variar ostensiblemente incluso en la misma familia. Para la PCR se considera una sensibilidad media del 70% y una especificidad del 95%. Pero –y esto es lo esencial en la valoración de las pruebas diagnósticas– la interpretación de un resultado depende de la probabilidad que tuviera el paciente de estar enfermo antes de realizarle la prueba, la prevalencia de la enfermedad en la población en la que estamos realizando las pruebas. Supongamos un paciente con sintomatología de Covid-19 y una radiología pulmonar sugestiva. Su probabilidad de tener Covid-19 podría ser superior al 90% (de cada 100 pacientes como este 90 tendrán Covid y 10 no). Un test tipo PCR, el adecuado en este paciente, nos confirmará la presencia de enfermedad (el 99% de los positivos tendrán Covid-19). Pero 27 de los 90 enfermos tendrán un resultado…
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